液体零平衡目标:首先，不要造成损伤
液体零平衡目标:首先，不要造成损伤
重症医学重症行者翻译组 康德 王映冰
摘要
危重患者通常被认为处于“持续脱水”状态或需要补液，从而证明持续输注一些静脉液体是合理的，尽管他们的临床数据表明并非如此。过度补液和随后的液体潴留和容量超负荷与不良预后相关。液体就是药物，它们的使用应根据患者的个性化需求进行定制；除非有特殊要求，否则绝不应将补液作为常规治疗。在开任何补液处方之前，医生应该考虑患者的特点和疾病的性质，并评估补液疗法的风险和益处。
关于如何补液在医院许多部门每天都面临着挑战:急诊室，普通病房，手术室和ICU。传统的补液疗法通常都是常规治疗，以及不恰当的维持补液或不满足患者日常需求。给能口服补液的病人开维持补液会导致液体切换和液体超负荷。液体超负荷是指补液后体重比基线增加10%以上，是发病率和死亡率以及住院费用的独立预测因子。在过去十年中，越来越多的证据支持限制性补液疗法。在本文中，我们的目的是提供一个与危重患者静脉补液相关的新概念的实用描述，重点是提出不同的适应症和常见的临床情况。我们还讨论了主动停止补液，或及时停止补液，以实现液体零平衡。
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临床液体静脉输入治疗的应用可追溯至1831年的霍乱大流行，当时医生意识到严重脱水的腹泻患者对血管内容量和电解质消耗的影响。
Robert Lewis对一名霍乱患者进行了第一次静脉补液，结果病情有所好转；然而，直到19世纪，霍乱患者的静脉补液治疗才被医学界广泛接受。直到20世纪，随着第一次世界大战的爆发，它拯救生命的能力才受到考验。
传统医学关注的是改善心输出量的疗法。然而，过去十年(表1)表明，这对存活率没有影响；在没有不必要的静脉补液治疗的情况下，改善微循环血流的建议将最终避免与医疗事故相关的并发症(表2)。
静脉补液通常是危重住院患者治疗的重要组成部分；然而，超负荷补液会造成伤害，并与液体超负荷、液体超负荷(增加10%)和死亡率有关。
正如Paracelsus所说，“没有什么是没有毒素的；是剂量制造了毒药。”从2001年开始，Emmanuel Rivers建议在脓毒血症和脓毒性休克患者中早期应用静脉补液，设定复苏目标，目标是在最初6小时内达到。这个想法是通过调整心输出量和血红蛋白饱和度的决定因素来实现足够的氧气输送(do2)，以满足患者的需求，从而改善微血管灌注。在当时，超负荷补液造成的潜在危害尚未明确。
2006年，SOAP研究表明，液体过度复苏与脓毒血症患者死亡率的增加有关。随后，vASST研究得出了类似的结论，报告说液体正平衡是死亡率的独立预测因子。Micek和Sedaka的回顾性分析强化了过度复苏的潜在有害影响。
尽管有这些发现，有时在没有基础补液的情况下管理住院患者感觉违反直觉。虽然现在人们已经认识到超负荷补液会产生有害的后果，但即使是在明显安全的治疗范围内，静脉补液也被发现有“黑暗的一面”。目前的证据表明，在没有明确指征的情况下过度复苏或维持补液的风险大于益处。补液的危害性取决于补液的剂量和成分、疾病的自然史以及患者的易感性。
急性透析质量启动(ADQI XII) 研究小组基于与任何药物相关的风险，提出了一个用于管理静脉输液的概念框架，以提高对潜在并发症的认识，并认识到补液疗法的不同阶段。Malbrain等人在一项系统综述中指出，无论采用哪种液体，限制性补液疗法都可以降低死亡率，减少在ICU的住院时间。他们提出了一个类似的框架来说明补液疗法的4个动态阶段，缩写为ROSE(复苏；优化；稳定；去复苏)。
与众所周知的抗生素阶梯管理概念类比，现在也该是对患者实施补液的阶梯管理的时代了。
静脉补液疗法的基本原理
英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南规定，补液疗法适用于不能通过口服或肠内满足液体需求的患者，一旦有指征，应立即停止静脉补液。静脉补液需要经常警惕与液体超负荷相关的并发症。临床、放射和生化标志物目前可用来评估液体状态并指导静脉补液。
在开始静脉补液前，应考虑Malbrain等人提出的4个ds(表3)。认识到理想补液不存在也是很重要。
静脉补液治疗的适应症
静脉补液只有这6种适应症:
1)补充通过肠内途径丢失的液体或无意识丢失的液体(置换液)；
2)对于口服不能满足日常饮水、葡萄糖、电解质需求的患者，可给予维持液，
3)低血容量性休克(如外伤出血时输血)，
4)解决每日热量需求(肠内或胃肠外营养)，
5)明显的血管内容量丢失或高度怀疑时，例如严重烧伤或胃肠损失(复苏液)，
6)为了用药(止痛药、抗生素等))，也称为液体切换(图1)。
纠正脱水:置换液
传统上，静脉补液用于治疗无法经口摄入或肠内给药患者的血管内容量不足。这些疾病包括胃肠道丢失，如呕吐和腹泻、发烧或高热、多尿、无法获得液体或口渴机制改变(如老年人)，以及第二和第三间室丢失。在这些情况下，补液可以帮助维持可接受的血容量，但应优先治疗低血容量血症的原因。
临床提示静脉补液的指征如下:脱水症状(皮肤干燥，眼压凹陷，粘膜干燥，皮肤失去弹性)，低血压：收缩压< 90 - 100 mm Hg，心动过速：心率> 90 - 100次/分，认知功能障碍，脑病，皮肤裂纹，毛细血管充盈延迟> 2 s，四肢冰冷，呼吸急促：呼吸频率>每分钟20次。标准的每日需水量为1ml/kg/1h。在进行维持补液时，补充电解液是一个重要的考虑因素。
电解质紊乱是住院的常见原因，也是住院期间的常见现象。任何具有临床意义的电解质紊乱都是静脉校正/置换的指征。最常见的电解质紊乱(及其各自的患病率)如下:低钠血症(2.3-44%)、高钠血症(1.1-4.4%)、低钾血症(10.2-39%)、高钾血症(0.8-13%)、高钙血症(0.7-7.5%)、低磷血症(0.5-6.5%)、高磷血症(1-17%)和低镁血症(1.7-8%)。高钠血症水平和死亡率之间的关联高达61%，或校正后高达50%。另一种与预后不良相关的电解质紊乱是高钾血症，通常会导致致命的心律失常，尤其是在患有肾脏或心血管疾病和糖尿病的患者中。
一旦确诊电解质紊乱，应考虑校正率:以不适当的速率输注可能会导致并发症，例如局部并发症(如钾相关性静脉炎)，慢性全身性并发症(如渗透性脱髓鞘综合征)，再到潜在致命的急性全身性并发症(心律失常)。临床还应考虑要稀释电解质的液体类型和体积，注意避免不相容的组合和超负荷的液体量。钠和钾的每日标准需要量分别为每天1.5 mmol/kg和1mmol/kg。
包括日常液体需求:维持液
在住院期间，最常见的医疗之一就是测量液体平衡；累计液体平衡仍然是护理单上的重要数字之一。简单地说，它将液体状态等同于病人液体的输入和输出。非显性失水很难测量，例如通过呼吸和皮肤丢失的量。
众所周知，护理单上报告的累计液体平衡数据可能无法准确反映患者的实际容量状态[26，27]。正或负的平衡经常导致病人被假定为过度水合或脱水；这种模式在临床护理中将导致对如何正确补液的误解。
使用低渗维持液的做法是基于1957年Holliday和Segar的建议，最近在健康志愿者和危重患者中得到了证实。NICE指南建议维持液的初始量为每天25 - 30mL/kg 。
输血液制品
在失血性休克中，心率和动脉血管张力通过代偿性神经体液反应而增加，以维持足够的血流量。然而，在严重出血的情况下，静脉补液可以维持足够的血液流向重要器官。同时，应该采取手术或放射治疗来止血。及时发现出血可以使患者尽快开始适当的治疗，从而降低潜在严重并发症的风险(如消耗或稀释性凝血功能障碍、严重贫血、心脏缺血、肠道缺血等)。复苏的目的是在纠正凝血功能障碍的同时获得足够的组织灌注和氧合。当仅使用含氯化物溶液(0.9%生理盐水)时，静脉补液(血液除外)会稀释凝血因子，降低患者体温，并可能导致酸中毒；这将引发恶性循环，导致组织水肿和器官功能障碍。炎症的细胞机制的最终改变导致进一步的并发症，包括心脏、呼吸、胃肠和免疫功能障碍、纤维蛋白溶解亢进和死亡率增加。
营养液
营养在危重病人的治疗中起着重要作用；最近的建议支持尽早采用口服、肠内或静脉营养。营养开始较晚与发病率增加、胃肠功能障碍、营养不良和多器官衰竭有关。为满足患者每日营养需求，第一天的液体量为250至500ml，成人为每天近1.升，达到每天25至30千卡/kg。每天的葡萄糖需要量约为1-1.5克/kg。Malbrain等人建议，在患者的总液体平衡中，应考虑通过营养补充提供的液体。
复苏液
脓毒血症患者液体复苏的最初方法被武断地规定为“在最初1-3小时内输注至少30 mL/kg的晶体液”， 是医学史上前所未有的治疗方式，尽管缺乏证据支持这一点。这种“一刀切”的方法不符合已有的关于液体复苏的有害影响和分布性休克的基本生理学文献。这些建议中许多可以追溯到2001年Rivers的研究，该研究表明，早期目标导向液体治疗的建立降低了脓毒血症患者的死亡率。
然而，先前的研究结果未能重复，3项随机对照试验显示，接受补液复苏患者的预后更差。此外，静态血流动力学指标在预测液体反应方面已被证明是无用的，它们在很大程度上已被预测液体反应的动态指标所取代。使用这些工具，补液应根据患者的生理情况进行调整，而不是不加选择地输注预先确定的剂量。
可以使用两种互补的方法来预防和治疗液体超负荷：限制性补液疗法，以及主动清除潴留的液体。限制性补液疗法的概念依赖于在持续补液期间识别和监测液体反应性的迹象，而没有液体不耐受的迹象。然而，应该强调的是，患者的“液体反应性”并不总是意味着他/她需要液体；给病人补液，直到他/她不再对液体有反应，这并不能改善预后果。正在进行的CLASSIC试验比较了脓毒血症患者自由与限制性补液疗法的差异。在其试点可行性试验中，限制性补液疗法可降低急性肾损伤的发生率。
考虑到仅通过保守的补液策略不太可能避免液体超负荷，应同时考虑主动清除潴留的液体。在液体复苏的复苏、优化和稳定阶段后，应通过强制利尿或超滤积极清除液体以达到液体负平衡。这种策略被称为晚期目标导向液体清除(LGFR)，应作为晚期保守液体管理(LCFM)的补充，以确保恢复血容量。
液体切换
静脉注射药物需要间断或连续输液(如血管升压药、镇静剂等)。输注的药物(以及稀释药物的量)应考虑作为患者液体平衡的一部分。
有些药物需要大量稀释液(如氟康唑、免疫球蛋白等)。为避免不必要的液体潴留，持续输注的药物应尽可能稀释至最低体积。最近的一项研究表明，维持液和复苏液占每日平均总液体量的24.7%，远远超过复苏液(6.5%)，是钠和氯的最重要来源。液体切换占每日平均液体总量的32.6% (中位数645 mL [四分位数间距IQR 308-1039 mL])。
静脉补液治疗的并发症
对终末器官功能二次影响的概述
“液体并不总是救命的”
自由静脉补液与继发于液体超负荷的多器官并发症有关(表2)。这如图2所示。
肺水肿
正常肺水的体积约为500ml(预计7ml/kg)。肺需要保持干燥才能正常进行气体交换和表面活性剂功能。肺水肿(血管外肺水增加)可由过度复苏引起，并与发病率和死亡率增加相关。即使少量增加约300ml的肺水也会对预后产生显著影响。在存在肺水肿和P/F比值< 100时，补液疗法应改为晚期目标导向液体清除(LGFR) 或晚期保守液体管理(LCFM)。床边遇到的一个常见困难是如何早期识别肺水肿。
经肺热稀释技术是目前的参考标准；血管外肺水指数值＞10ml·/kg/PBW表明肺水肿。肺部超声是一种简单、无创、廉价的方法。与参考标准相比，B线的识别与肺水肿相关。
急性呼吸窘迫综合症
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的液体正平衡与通气机制恶化和预后差相关。2017年发表的一项meta分析评估了成人和患有ARDS和脓毒血症的儿童中，保守液体复苏策略与自由液体复苏策略相比的有效性；保守治疗组使用呼吸机的天数更少，在ICU的住院时间更短。Martin等人发现液体负平衡与PaO2 /FiO2关系和血液动力学指标的改善有关。
最近发布的指南证明自由液体复苏策略没有益处后，推荐对ARDS患者采用保守的液体复苏方法。
间质性水肿
水肿形成的主要机制是内皮细胞糖萼的降解，其负责调节间质内液体的通透性和置换。在液体超负荷的情况下，淋巴系统失去了排出液体和促进液体交换的能力，因此发生了组织水肿。在危重疾病期间，糖萼的生理和功能的改变导致富含蛋白质的血浆病理性地转移到间质，这甚至可以在液体超负荷影响血流动力学之前就可以发生。这被称为持续性液体超负荷的整体通透性增加综合征或GIPS (图2)。
凝血功能障碍和稀释性贫血
超负荷静脉补液导致血浆凝血因子稀释，纤维蛋白原水平改变，血红蛋白浓度降低。红细胞毛细血管充盈丧失，伴随着氧运输能力的降低和微循环氧供应的无效，可导致器官功能障碍。随之而来的血液动力学状态的改变开始了一个恶性循环，往往导致输注更多不必要的液体。
电解质紊乱
许多静脉使用的溶液含有非生理浓度的电解质。非限制性补液疗法可能导致不必要的电解质紊乱，如低/高钠血症、低/高钾血症和高氯代谢性酸中毒，如果不识别和治疗电解质紊乱，可能导致器官损伤(如肾损伤)。
钠紊乱
Hoorn的一项儿科病例报告研究提出了补液与低钠血症之间的关联，尽管这主要是由于补液量(导致稀释性低钠血症)，而不是液体成分。在肾稀释功能受限的情况下(如抗利尿激素ADH水平升高)，等渗液体的输注与脱盐作用引起的低钠血症有关；这是由于输注的溶质在肾脏排泄，而剩余的溶液留在血管内，从而加重了低钠血症。
钾紊乱
研究表明，与平衡溶液(即使平衡液中含有钾)相比，等渗溶液可增加高钾血症的风险——血清钾的变化可通过与酸中毒相关的几种肾和肾外机制发生；然而，目前没有临床结果差异的报道。
高氯血症
氯化物在酸碱变化中起主要作用。钠、钾、氯、镁和钙是强碱性阳离子，有助于在正常条件下保持pH值于7.35至7.45。氯化物可经肾小球自由滤过，有99%的重吸收率，每天排泄量约为180mmol。它参与调节Na-K ATP酶泵，诱导肾素释放，收缩肾入球动脉，降低肾小球滤过率。
一项对健康志愿者的研究表明，高氯血症与血流速度降低和肾皮质组织灌注减少相关，从而导致尿生成率降低。高氯代谢性酸中毒可引起血管舒张，心脏反应性降低，内源性胆胺释放减少，炎症反应增加，内脏灌注减少。
输注0.9%生理盐水可诱发高氯血症，这与代谢性酸中毒有关，并且是一个独立的死亡预测因素。
腹腔内高压
腹腔内高压(IAH)定义为腹腔内压(IAP)持续升高，≥12 mm Hg。腹腔内压持续升高超过20 mm Hg，伴有新发器官衰竭可定义腹腔间隔室综合征(ACS)。继发性IAH和急性冠状动脉综合征（ACS）的主要原因是脓毒血症和毛细血管渗漏等其他危险因素引起的液体超负荷，包括腹内或腔内内容物增加和腹壁顺应性降低。液体超负荷会导致腹壁水肿(腹壁顺应性减弱)、肠水肿(导致肠梗阻)和静脉充血，从而增加腹腔内容积，导致IAP进一步增加。最终，这可能导致其他腔室压力增加，导致心腹肾综合征(CARS)]和多腔室综合征。
高风险水中毒的亚组
应特别注意那些有水中毒高风险的患者，例如心脏、肾脏或肝脏衰竭和营养障碍的患者。
肝纤维化患者门静脉循环压力增加，可导致腹膜水平的血浆渗漏(腹水)。这加剧了低蛋白血症，进而加剧了腹水和毛细血管渗漏，形成恶性。
在晚期慢性肾病患者中，滤过能力下降会导致第二和第三间室的液体潴留，这可能导致体重增加4.5kg。利尿剂可以纠正液体潴留；因此，必须准确评估血容量状态。一项比较正常液体平衡和液体超负荷对慢性肾功能不全患者进行肾脏替代治疗影响的研究表明，水中毒患者的死亡率更高。
停止静脉补液疗法的指征
传统的方法是给病人补液，直到病人不再对液体有反应。液体反应性被定义为液体复苏后心输出量增加15%。然而，这种策略可能会导致液体超负荷。虽然液体超负荷与发病率和死亡率增加有关，但没有明确的指标指导医生何时停止补液。提示间质性水肿的临床和影像学指标出现的较晚。
液体超负荷的临床评估
液体超负荷的临床指标是非特异性的，因此对提示停止复苏没有帮助。这些症状包括:精神状态改变、肝颈静脉回流增加、端坐呼吸、第二和第三间室积液、凹陷性水肿、毛细血管再充盈改变、颈静脉压增加、体重增加以及每日和累计液体平衡。
生化指标
液体超负荷(血液稀释)的生化指标同样是非特异性的。其中包括:BNP和pro-NT-BNP升高，胶体渗透压降低，有感染和炎症征象，CRP升高，白蛋白和总蛋白水平降低，血清毛细血管渗漏指数(CRP除以白蛋白)升高，尿白蛋白与肌酐之比增加，存在急性肾损伤(AKI) (尿常规提示)和稀释性贫血。
中心静脉压和肺动脉闭塞压
1984年，Shippy对液体复苏及其与中心静脉压(CvP)等变量的关系进行了分析，认为它们不能充分反映危重患者的容量状态。因此，目前不推荐将其用于指导液体清除。
对于不存在右侧心腔结构病理(如三尖瓣疾病)的患者，CvP反映右心室压力。本研究最初将这种关联作为一种策略，根据基线CvP值和补液后CvP的动态变化来选择对补液有反应的患者。然而，研究表明，单独使用绝对CvP值并不能预测患者是否会出现液体反应。CvP最多只能在高于正常值(6-8mmhg)或在液体输注(4mL/kg/15分钟)后升高5mmhg时被视为停止静脉补液的指征。vASST研究显示，死亡率增加与液体超负荷和高CvP值 (> 12 mm Hg)相关。高CvP值也是肾功能恶化的独立预测因子，不仅在失代偿性心力衰竭患者中如此，在脓毒血症患者中也是如此。
生物电阻抗分析
生物电阻抗分析(BIA)是一种用于测定人体水分的非侵入性技术。这是一种廉价的测试方法，研究表明与金标准氘稀释法获得的值有很好的相关性(r = 0.996)。
该技术已经在不同的患者群体和临床场景中进行了液体状态监测验证。Kammar-Garcia等人在一项对急诊患者的前瞻性观察研究中发现，通过生物电阻抗矢量分析 (BIVA)评估的液体超负荷与死亡率显著相关，并且在入院时未能临床确定液体状态可能导致危重患者补液不当。甚至在开始静脉补液之前，液体超负荷可能已经出现在亚临床时。BIA对入院时(和入院期间)液体状态的评估有助于指导补液。体重通常被用作衡量液体平衡的粗略指标；然而，这没有考虑到与危重疾病相关的骨骼肌消耗，因此不能提供准确的反映。住院患者出院时以及心力衰竭患者、危重患者和接受肾移植治疗的患者再次入院时，已证实液体超负荷与死亡风险相关(由BIVA确定)[。因此，BIVA作为一种无创、低成本、快速、简便的技术，可以取代累计液体平衡，成为更准确、更客观的液体和肌肉变化指标(图3)。
成像技术
传统上，胸部平片用于评估液体超负荷的征象，包括肺门充血、胸腔积液、Kerley-B线等。但是，解释的主观性和这种方式的静态性限制了它作为监测工具的用处。重症监护超声已取代x线平片，成为诊断液体状态的首选成像工具。使用的方便性，胸膜和腹膜积液的敏感性，以及可重复成像，使其成为监测液体复苏动态过程的理想选择。
下腔静脉和颈内静脉的直径和变异度
测量下腔静脉(IVC)和颈内静脉(IJV)的直径和变异度是另一种评估血容量状态的推荐工具。吸气时这些大血管直径的显著变化可能与对适当的容量反应性有关；相反，机械通气患者ICv或IJV直径的变化< 12%，自主呼吸患者ICv或IJV直径的变化在36 - 50%之间，表明进一步静脉补液是没有益处的。
据观察，下腔静脉IVC正常最大直径变化范围为1.9-2.1 cm；出现IVC直径接近这个值，且在呼吸周期中变化很小或没有变化的患者，不能从静脉补液中获益。正如via等人在综述文章中所讨论的，IVC塌陷指数的使用确实有一些局限性，包括操作者间的差异、高假阳性率和轻中度阳性预测值。这些包括机械通气患者高PEEP、无创通气、低潮气量辅助自主呼吸(ASB)、内源性呼气末正压、右心室功能不全、心包填塞、腹腔内高压、机械性梗阻、呼吸运动变化或右室心肌梗死。
全身性静脉充血的超声评价
CvP的病理升高是器官充血损伤发展的重要因素。在充血性心力衰竭患者中，与急性肾损伤发展相关的主要血流动力学指标是CvP的增加，而不是心脏指数(CI)；在脓毒血症患者中也是如此。同样，心源性肝硬化的严重程度与右心房压(即CvP)升高相关，而与CI无关。
与充血相关的器官损伤继发于CvP向实质脏器静脉的回流，这改变了静脉血流频谱。例如，CvP向肾静脉的回流产生了肾充血和肾灌注压的降低(肾局部间隔综合征)。超声可以利用多普勒技术直接评估器官层面的血流。几组研究人员发现，器官静脉血流动力学紊乱与急性肾损伤、充血性脑病和死亡率等重要预后因素之间存在着密切联系。
如上所述，器官静脉充血的评估首先应评估全身水平的充血，即IVC的容积和塌陷。该评估在超声短轴扫描时通过头尾位视图进行，提供了容积三维结构的印象。下IVC直径＞2cm、吸气时塌陷＜20%被认为是静脉充血的第一个体征。
接下来，评估门静脉的血流模式。一般来说，通常，肝窦产生的阻力保护门静脉免受CvP的影响；然而，当CvP病理性升高时，回流压可到达内脏静脉池并影响静脉血流模式。因此，正常的门静脉血流是连续的，但在严重静脉充血的患者中，这就变成了脉动的。搏动指数＞30%为中度充血，＞50%为严重充血。同样，肾内静脉血流评估可区分与充血相关的血流模式。连续性肾血流被认为是正常的；根据静脉充血的严重程度，这种现象会变成脉动、双相和单相(表4)。
这些变化的结合不仅提供了对CvP的评估，还提供了对其对终末器官影响的客观指标。在我们看来，静脉充血的存在是反对静脉补液的有力论据，不管动态容量反应预测因子存在与否，静脉补液都可能加重充血性器官损伤。然而，也有例外情况(心包填塞、张力性气胸、严重慢性肺动脉高压)，因此不应根据单个指标做出决定。特别重要的是，在严重静脉充血的患者(门静脉脉动指数> 50%)，使用利尿剂可以改善器官功能。静脉充血的诊断不应局限于评估其存在和严重程度；识别和治疗潜在原因(如容量超负荷、充血性心力衰竭、心包填塞等)至关重要。
图4显示了一个非充血性患者和一个严重静脉充血患者的例子。
静脉充血在液体超负荷患者脏器功能恶化的发展过程中所起的作用，可以解释为停止复苏（通过利尿剂或超滤)后肾功能的改善，其特征是IVC、门静脉、肝静脉和肾静脉(即持续扩张)的液体超负荷超声心动图征象 (表4)。
关注超声心动图
超声心动图可以提供关于患者容量状态和心脏对液体反应性的客观数据。血流速度时间积分(VTI) >17cm表示正常的收缩期容积；补液或被动抬腿试验时VTI的变化< 12%与患者无液体反应性有关。
右心室(Rv)衰竭存在不同的超声数据指标；这是很重要的，因为右心室功能失调时，患者对前负荷增加的耐受较差，并且由于室间隔相互依赖，可能会被迫降低心输出量。当右心室:左心室面积(Rv/Lv)增量> 0。7-1或三尖瓣环收缩期(TAPSE)值< 8 mm时，怀疑右心室功能不全。在伴有右心室功能衰竭、慢性肺动脉高压和有创机械通气的情况下解读TAPSE时需要谨慎。左心室(Lv)功能可以通过射血分数(EF)来评估，射血分数是每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比；左室射血分数LvEF < 55%表明有心功能不全，有肺部和全身充血的可能。表5列出了有助于指导静脉补液疗法降级的不同指标。
液体清除
当患者在使用临床或动态指标进行评估时，没有表现出液体反应性，考虑到其可能的后果，应采取干预措施，积极避免液体超负荷。需要其他方法来维持足够的器官灌注，例如早期使用升压药。
如上所述，有两种策略可以避免液体超负荷:限制性补液疗法(预防)和在血流动力学稳定的患者中使用利尿剂或超滤肾脏替代治疗(干预) 清除多余的液体。这些策略可以同时使用。
与保持液体正平衡的患者相比，在入院后的前3天内，使用停止复苏策略实现负平衡的患者死亡率更低。限制性补液疗法也可减少机械通气天数。
在一项meta分析中，Chen等人证实了早期使用袢利尿剂(呋塞米)的早期速尿应激试验确定了肾小管的储备功能。AKI-II亚组的阳性反应与肾脏支持需求的降低和总死亡率有关。
目前的证据表明，液体潴留的最大来源是维持液(以满足基本的日常需求)和液体切换。这表明液体正平衡是一个由临床实践驱动的变量，因此它是可修改的。
特别是在脓毒血症(和毛细血管渗漏)的患者，据报道，即使没有明显的急性呼吸窘迫综合征，这些患者也有较高的血管外肺水指数，提示亚临床急性肺损伤；并且在停止复苏策略后也有好的预后。脓毒血症和急性呼吸窘迫综合征患者应避免早期液体潴留。多变量模型显示，入院后第三天患者越液体正平衡，患者的ICU住院时间和机械通气时间越长，而此时早期液体清除与更好的预后相关。此外，在对114名机械通气并发急性肺损伤患者的回顾性配对病例对照研究中，Cordemans等人发现多模式液体限制策略的应用具有较好的效果。所谓的PAL治疗是一种结合高PEEP(与IAP相匹配)和20%高浓度白蛋白的小容量复苏，然后用速尿(Lasix®)或超滤清除液体的方法。这种方法与液体负平衡、更低的腹腔内压、更低的血管外肺水指数、更少的机械通气天数和ICU住院天数以及更低的28天死亡率相关。
医疗的模式转换
补液模式正在发生转变；由于认识到液体超负荷与发病率和死亡率增加相关，现代补液策略更加强调静脉补液的风险而不是好处。
在健康个体中，只有25%的患者在输注晶体3小时后仍留在血管内；75%的患者渗漏到间室。脓毒血症的实验模型显示，静脉液体几乎完全流失到间质，导致胸腔积液、腹水、脏器水肿和脏器功能不全。在危重症期间，细胞因子风暴和随后的毛细血管渗漏导致血管内游离水、电解质、蛋白质和白蛋白进入间质。因此，除非有特别说明，否则对危重患者不加选择和积极的静脉补液通常是不必要的，而且可能是有害的。
液体正平衡的大小可被认为是危重疾病的生物标志物。从休克中成功复苏的患者通常在3天内达到促炎和抗炎介质的稳态；随后的血流动力学稳定和血浆渗透压的恢复允许利尿和血管外液体水分的交换，以实现液体负平衡。细胞因子稳态的恢复可以修复微循环和停止毛细血管渗漏。
相比之下，持续全身炎症反应的患者不能减少经毛细血管的白蛋白渗漏，并积累越来越多的正净液体平衡，这种状态被称为全身通透性增高综合征(GIPS)。GIPS患者静脉补液进一步增加了头部、胸部、腹部和四肢4个主要腔室的压力，终末器官的血流梯度降低，损害了器官功能。这些患者不仅不应静脉补液，反而应采取积极措施清除多余的液体(LGFR)。缩写ROSE巧妙地总结了液体治疗的动态阶段:复苏、优化、稳定和去复苏(表6)。
液体清除可以通过袢利尿剂或利尿剂联合治疗，甚至是缓慢连续性超滤(SCUF)，目的是恢复体内液体平衡，同时避免电解质紊乱、代谢性碱中毒和急性肾损伤等有害影响。并且还应考虑相关合并症，因为肾脏或心脏疾病可能会抑制对终止复苏的反应；基于液体反应性日常测量的动态预测模型的开发可以帮助识别利尿剂和/或SCUF的受益患者。高渗溶液联合利尿剂只对充血性心力衰竭患者具有生理意义，而对其他心功能正常的危重患者可能有更多的不良影响。
结论
液体超负荷会增加发病率和死亡率。静脉液体应被视为药物，只有在特别指明的情况下才可补液。危重症患者将受益于针对其病情个性化的精确液体管理策略——这不是一个“一刀切”的情况，患者不应该被一致地补液到不再对液体有反应的程度。
目前有几种技术可用于评估液体状态和监测进展，床边超声作为一种廉价、无创、易操作的工具显示出很大的前景。液体平衡是一个动态的过程，应该积极地进行管理。重要的是要确定哪些患者将从液体复苏中受益，以及哪些患者应该停止复苏。