全血用于创伤复苏？？？（译文）
全血用于创伤复苏？？？
重症医学重症行者翻译组 檀晓童 马源
几十年来，在中高等收入国家，捐赠的全血已被分离成血液成分。这可以为每个捐赠单位的更多患者提供靶向治疗：通过提供红细胞来提高贫血时的携氧能力；提供血小板来预防或治疗血小板减少症中的出血；以及为其他出血患者提供血浆和冷沉淀物，同时限制输入不必要的成分。在许多国家，目前将血浆进一步分离成免疫球蛋白、凝血因子和白蛋白的需求推动了血液的采集。但并非总是如此——最早的输血是全血（通常直接来自供体）。由于缺乏资源，仍然不能在所有国家或地区实现将血液成分分离。世界卫生组织全球血液安全数据库报告称，在2018年全球采集的捐赠的全血中有 85% 被分离为各个成分：97% 在高收入国家，但只有37% 在低收入国家。
在有血液成分的危急出血情况下，当前的大出血或大量输血方案(MTP)建议以血浆和血小板与红细胞浓缩物的高比率开始复苏。因此，整体常规输血方案目的在于通过模拟全血输血的血液成分组合来恢复因出血而丢失的血液。在创伤或产科出血的凝血病中常遇到纤维蛋白原异常或低纤维蛋白原血症，此时建议应另外补充纤维蛋白原。基于生理学原理和几项观察性研究（通常是在军事环境中）的患者结果，许多人认为输注未分离的血液（“全血”）可能会产生更好的临床效果。
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输血用全血
全血可被采集并需在24小时进行输血（无论是“温暖”——从不冷藏——或“冷”的新鲜全血）。它也可以在4°C下冷藏保存数天至数周，随着时间的推移，凝血因子和血小板功能会出现不同程度的损害。储存全血的能力有助于在输血前筛查输血传播相关的感染和其他相关测试，包括血浆中的抗A和抗B滴度。根据所使用的采集血液的工具，保留血小板的过滤器可以使储存前的白细胞减少，同时保留一定数量的有价值的功能性血小板。
在危急出血的情况下，全血输血具有许多逻辑和生理上的优势全血的止血效果可能优于储存血液成分组合的等效输血。和接受许多不同捐赠者采集的单个血液成分相比，捐赠者的暴露可能会减少。根据采集和储存方法的不同，使用全血输注可能会减少抗凝剂的使用，同时，血小板和凝血因子的保留率也会提高。输注血液成分与可能存在的高炎症有关，一些研究报道，输注全血可能会改善这种情况。这些潜在的益处综合在一起，导致一些作者将全血输血列为严重出血后的“最终生理替代品”。尽管存在争论，但目前高收入国家的输血服务很少将全血作为常规产品来提供，原因有几个：当前观察证据的局限性；缺乏随机对照试验的数据；与全血相关的潜在风险；以及对浪费的担忧。
当前观察证据的局限性
对来自伊拉克一家美军医院的354名患者进行的回顾性分析发现，尽管受伤的严重程度相似（由入院Glasgow昏迷评分、基础缺陷、凝血、血红蛋白、收缩压和损伤严重程度评分确定），即使调整了与死亡率相关的其他因素，与254例接受成分治疗的患者相比，100例接受新鲜全血的患者24小时(OR 12.4, p=0.01)和30天(OR 2.15, p=0.016)的生存率显著更高。然而，新鲜全血组中的患者必须存活足够长的时间才能让献血者被召集、采血和进行检测，而接受成分治疗的患者将有资格立即被纳入该组。因此，这种比较可能会受到生存偏差的影响，而这种偏差在多变量回归中无法得到充分解决，这或许可以解释观察到的高死亡率结果。同样的生存偏差很可能会影响另一项经常被引用的对来自阿富汗的488名患者的军事观察研究。此外，在这两项研究中，比较成分治疗组均未接受血小板输注。当用增加血小板成分治疗时，将观察不到全血的存在优势。
缺乏随机对照试验的数据
只有一项大型随机对照试验比较了创伤患者的储存全血和血液成分治疗。在随机分组的107例患者中，55例被分配接受全血治疗，其中39例根据分配结果接受了输血，而52例被分配接受成分治疗，其中42例接受了成分输血。值得注意的是，本研究中使用的血液过滤器不是保留血小板的设计，与现在预期的相比，可能会降低全血的有效性。在意向治疗 (ITT) 或符合方案分析中，两组在输血需求或死亡率方面均无显著差异。然而，全血组的30天死亡率在数值上更高 (22% 比14%，p = 0.26 ITT，27% 比15%，p = 0.16)，考虑到观察性研究显示的深远益处，这一结果令人惊讶。
考虑到目前的证据，最近的三篇系统综述得出结论，认为与成分治疗相比，全血相关的死亡率获益没有任何强有力的证据。然而，随着两项小型试验的进行，人们对该主题的进一步证据仍保有很大兴趣和关注。“实用院前全血早期抢救”试验将86名患者随机分配至全血治疗组 或1:1:1成分治疗组，主要结果为28天全因死亡率。考虑到样本量比较小，在这种规模的研究中观察组间差异需要显著的效果。“在急性创伤性出血患者凝血障碍的治疗中使用全血进行输血疗法”（T-STORHM）试验将200名严重创伤患者随机分配至全血或成分治疗组，主要结果是凝血障碍纠正的非劣效性。据推测，如果这一点得到证实，研究人员将继续进行一项以患者为中心的更大规模的研究。
实施民用全血输血战略的挑战
在本期杂志中，Barmparas及其同事报告了他们在MTP中引入“低滴度O型全血”(LTOWB) 用于抢救平民重大创伤的早期经验。输血服务机构历来建议全血输注与受血者的血型相同，因为虽然O型红细胞（缺乏A和B抗原）是“通用供体”类型，但来自O型供体的血浆通常含有抗A和抗B抗体，这可能导致非O型受体红细胞出现溶血。这些滴度在个体之间变化很大。如果可以在捐赠前对捐赠者筛查这些抗体滴度，或对捐赠的单位进行测试，LTOWB特别适合紧急供应。这里的LTOWB是去白细胞且经过辐照的（由于保质期较短，这与此处相关）。虽然没有具体说明，但由于育龄女性创伤患者被排除在该项目之外，因此假设这些LTOWB单位大部分或完全是RhO阳性。
作者描述了管理这样一个项目的一些主要后勤协调和库存管理挑战。从2019年初开始的12个月内，MTP为急诊科的74名创伤患者启用。在患者中，只有51%的患者接受了至少一个单位的 LTOWB，部分原因是这些全血在临床需要时并不总是可用的。此外，为促进他们的计划而追加购买的177套LTOWB中，有42%在使用前就过期了。如果临床结果得到改善，高浪费率可能是情有可原的，但事实并非如此：与接受成分治疗的患者相比，接受 LTOWB 治疗的患者死亡比例相似（39%比47%；p = 0.72）。作者对他们的协议进行了一些改进，并提出了进一步改进储存管理的机会。该研究是对文献的有益贡献，因为关注全血项目临床结果的报告并不总是包括可用性和数据的浪费，而这一经验强调了包括这些数据的重要性。作为医疗保健专业人员，我们都有责任明智地使用血液，既要优化患者的治疗效果，又要履行我们作为这些宝贵和有限供应品的管理者的责任。
未来方向
在民用创伤抢救中，全血与成分输血获益方向以及两种输血策略的均衡性仍不确定，为有效评估以患者为中心的结果的随机对照试验提供了有利的环境。虽然这样的试验必须是开放性的，但可以有机会探索全血或多组分输血后生理效应的任何差异以及成本和后勤管理问题。正如Barmparas及其同事所描述的那样，随着民用环境中全血输血能力的提高，多中心试验可能是可行的。由于存在大量浪费的可能性，我们认为在广泛采用全血对重症出血患者进行抢救之前，这样的试验是必不可少的。
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